Önemli Not: Aşağıdaki form sadece dernek üyelik formudur. Web sitemizdeki Dokümanlar, Anket gibi kısıtlı alanlara giriş yapabilmek için web sitesi üyelik formunu doldurmanız gerekmektedir.

Web sitesi üyelik formuna ulaşmak için tıklayınız

Dernek Üyelik işlemlerinizin tamamlanması için aşağıdaki banka hesap numarasına 20 TL yıllık aidat üyeliğini yatırdıktan sonra aşağıdaki formu doldurup, imzalanarak 0.312 418 97 82 nolu faksa fakslamanız gerekmektedir.

Yıllık üyelik idame bedeli 20 TL olarak belirlenmiştir.

Hesap bilgileri:
Türkiye Garanti Bankası A.Ş. TUNALIHİLMİ Şubesi
TL hesabı IBAN: TR26 0006 2001 3610 0006 2978 66

Formdaki tüm alanların doldurulması zorunludur. Yönetim Kurulu Başkanlığına; Türkiye Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Uzman Hekimleri Derneği' ne üye olabilmem için gereğini saygılarımla arz ederim. TC Kimlik No     Adı Soyadı Anne Adı Baba Adı Doğum Yeri Doğum Tarihi Gün 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31    Ay 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12    Yıl 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950 1949 1948 1947 1946 1945 1944 1943 1942 1941 1940 1939 1938 1937 1936 1935 1934 1933 1932 1931 1930 1929 1928 1927 1926 1925 1924 1923 1922 1921 1920 1919 1918 1917 1916 1915 1914 1913 1912 1911 Medeni Hali Uyruğu Nüfusa Kayıtlı Olduğu İl     İlçe Köy-Mahalle Cilt No Sayfa No Kütük Sıra No Nüfus Cüzdan No Mezun Olduğu Fakülte Mezuniyet Yılı Uzmanlık Alınan Kurum İsmi   Şu Anda Çalıştığı Yer Görev ve Ünvanı İş Adresi     İş Telefonu Faks e-Posta Adresi   Şifre Şifre Tekrar Üye Olduğu Dernekler     İkametgah Adresi     Ev Telefonu     Dekont Numarası     Güvenlik Kodu:   Lütfen yukarıda gördüğünüz güvenlik kodunu yazınız.