ÜYELİK FORMU
ÜYE GİRİŞ

Yeni Kullanıcı Kaydı

 E-Posta Adresiniz :


 Kullanıcı Şifreniz :




Şifrenizi mi Unuttunuz?
ÜYELİK FORMU

Önemli Not: Aşağıdaki form sadece dernek üyelik formudur. Web sitemizdeki Dokümanlar, Anket gibi kısıtlı alanlara giriş yapabilmek için web sitesi üyelik formunu doldurmanız gerekmektedir.

Web sitesi üyelik formuna ulaşmak için tıklayınız

Dernek Üyelik işlemlerinizin tamamlanması için aşağıdaki banka hesap numarasına 20 TL yıllık aidat üyeliğini yatırdıktan sonra aşağıdaki formu doldurup, imzalanarak 0.312 418 97 82 nolu faksa fakslamanız gerekmektedir.

Yıllık üyelik idame bedeli 20 TL olarak belirlenmiştir.

Hesap bilgileri:
Türkiye İşbankası Başkent Şubesi
Hesap No : 937640
IBAN: TR75 0006 4000 0014 2990 9376 40

Formdaki tüm alanların doldurulması zorunludur.

Yönetim Kurulu Başkanlığına;

Türkiye Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Uzman Hekimleri Derneği' ne üye olabilmem için gereğini saygılarımla arz ederim.


TC Kimlik No    
Adı Soyadı
Anne Adı Baba Adı
Doğum Yeri Doğum Tarihi      
Medeni Hali Uyruğu
Nüfusa Kayıtlı Olduğu İl    
İlçe Köy-Mahalle
Cilt No Sayfa No
Kütük Sıra No Nüfus Cüzdan No
Mezun Olduğu Fakülte Mezuniyet Yılı
Uzmanlık Alınan Kurum İsmi  
Şu Anda Çalıştığı Yer Görev ve Ünvanı
İş Adresi    
İş Telefonu Faks
e-Posta Adresi  
Şifre Şifre Tekrar
Üye Olduğu Dernekler    
İkametgah Adresi    
Ev Telefonu    
Dekont Numarası